Sponsoraanvraag - MSD Academy Nederland

Stap 1 van 10 – Basis informatie

10%

Event naam*

Type event*

Eenmalig event

Meerdere events gedurende het kalenderjaar

Event start datum*

JJJJ dash MM dash DD

Event eind datum*

JJJJ dash MM dash DD

Additionele informatie over data*

In het geval van een reeks, specificeer hier de exacte data

Welk therapeutisch gebied vertegenwoordigt het beste de focus van dit evenement?*

Als het evenement meerdere therapeutische gebieden beslaat, selecteer dan het gebied dat het beste de primaire focus vertegenwoordigt.

Oncologie

Infectieziekten

Vaccins

Chronische ziekten

Anders

Specificeer het therapeutische gebied*

Is MSD de enige sponsor?*

Nee

Heeft u een contactpersoon bij MSD voor deze sponsoring?*

Nee

Naam contactpersoon bij MSD*

Emailadres contactpersoon bij MSD*

Event type*

Live

Virtueel

Hybride

Geaccrediteerd of accreditatie is aangevraagd*

Nee

Waar is accreditatie aangevraagd?*

Type publiek*

Beroepsbeoefenaren (alleen BIG-geregistreerden)

Alleen patiënten

Gemixt publiek (wel en niet BIG-geregistreerden)

Aantal bezoekers/publiek*

Vul dit veld in met gehele getallen, geen letters of speciale tekens

Bevat het programma een sociaal/netwerk onderdeel?*

Nee

Welk percentage van het totale programma is gewijd aan het sociaal/netwerk onderdeel (pauzes vallen hier niet onder)?*

Vul dit veld in met gehele getallen, geen letters of speciale tekens

Locatie naam*

Locatie adres*

Locatie postcode*

Locatie plaats*

Locatie land*

Type organisatie aanvrager*

Ziekenhuis

Zorginstelling

Patiëntenorganisatie

Congresorganisatie

Anders

Specificeer het type organisatie*

Is de aanvragende organisatie dezelfde als de begunstigde organisatie?*

Voor het transparatieregister dient duidelijk te zijn welke organisatie uiteindelijk de sponsorgelden zal gaan ontvangen.

Nee

Naam van de aanvragende organisatie*

Adres*

Postcode*

Plaats*

KVK nummer*

Naam contactpersoon*

Emailadres contactpersoon*

Telefoonnummer contactpersoon*

Contact persoon functie*

Voorzitter

Voorzitter Delegaat

Algemeen Directeur

Algemeen Directeur Delegaat

Secretaris

Secretaris Delegaat

Financieel Contactpersoon

Financieel Contact Delegaat

Contractondertekenaar

Anders

Specificeer de functie

Naam van de contractondertekenaar*

Functie van de contractondertekenaar*

Emailadres van de contractondertekenaar*

Type begunstigde organisatie*

Ziekenhuis

Zorginstelling

Patiëntenorganisatie

Congresorganisatie

Anders

Specificeer het type organisatie*

Naam van de begunstigde organisatie*

Adres*

Postcode*

Plaats*

KVK nummer*

Naam contactpersoon bij de begunstigde organisatie*

Emailadres contactpersoon*

Telefoonnummer contactpersoon*

Contact persoon functie*

Voorzitter

Voorzitter Delegaat

Algemeen Directeur

Algemeen Directeur Delegaat

Secretaris

Secretaris Delegaat

Financieel Contactpersoon

Financieel Contact Delegaat

Contractondertekenaar

Anders

Specificeer de functie

Totale event budget*

Vul dit veld in met gehele getallen, geen letters of speciale tekens

Totale bedrag dat afkomstig is van sponsoren*

Vul dit veld in met gehele getallen, geen letters of speciale tekens

Gevraagd sponsorbedrag van MSD*

Vul dit veld in met gehele getallen, geen letters of speciale tekens

Percentage van het budget dat aan gastvrijheid/entertainment besteed zal worden (met gastvrijheid worden de maaltijden bedoeld, zoals bijvoorbeeld de cateringkosten voor ontbijt, lunch, diner en/of pauzes)*

Vul dit veld in met gehele getallen, geen letters of speciale tekens

Bevestiging dat het sponsorgeld niet wordt gebruikt voor routine-uitgaven en/entertainment gedurende het event*

Nee

Bankrekeningnummer (IBAN) waar het sponsorbedrag op betaald dient te worden*

Ten name van*

Upload de brief met uw sponsorverzoek*

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Upload de sponsorpaketten of een overzicht met tegenprestaties voor deze sponsoring*

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Upload het programma voor deze bijeenkomst*

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Upload het KVK-uittrekel vanuit officiële database (max 6 maanden oud) *Verplicht als het type begunstigde organisatie ziekenhuis, zorginstelling of patiëntenorganisatie is.

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Budget overzicht*

Dit is een begroting met gespecificeerde inkomsten en uitgaven. Hierbij dienen de kosten voor catering en locatie apart te zijn uitgesplitst. Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Het uploaden van bestanden kan enige tijd duren nadat u op 'volgende' hebt geklikt. Wees alstublieft geduldig en blijf op het formulier; u gaat door naar de volgende stap zodra de upload is voltooid.

Ok, ik begrijp het.

Heeft u nog extra vragen of verzoeken?

MSD kan pas als sponsor genoemd worden van dit event als het sponsorcontract door beide partijen getekend is. Bent u hiermee akkoord?*

Nee

De organisatie bevestigt geen lening te hebben afgesloten (of hiervoor te zijn afgewezen)*

Nee

De organisatie bevestigt het management van de zorginstelling (bijvoorbeeld Raad van Bestuur) op de hoogte te zullen brengen over deze sponsoring*

Nee

Niet van toepassing

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.