Sponsoraanvraag - MSD Academy Nederland

Stap 1 van 10 – Basis informatie

10%

Event naam*

Type event*

Eenmalig event

Meerdere events gedurende het kalenderjaar

Event start datum*

JJJJ dash MM dash DD

Event eind datum*

JJJJ dash MM dash DD

Additionele informatie over data*

In het geval van een reeks, specificeer hier de exacte data

Welk therapeutisch gebied vertegenwoordigt het beste de focus van dit evenement?*

Als het evenement meerdere therapeutische gebieden beslaat, selecteer dan het gebied dat het beste de primaire focus vertegenwoordigt.

Oncologie

Infectieziekten

Vaccins

Chronische ziekten

Anders

Specificeer het therapeutische gebied*

Is MSD de enige sponsor?*

Nee

Heeft u een contactpersoon bij MSD voor deze sponsoring?*

Nee

Naam contactpersoon bij MSD*

Emailadres contactpersoon bij MSD*

Event type*

Live

Virtueel

Hybride

Geaccrediteerd of accreditatie is aangevraagd*

Nee

Waar is accreditatie aangevraagd?*

Type publiek*

Beroepsbeoefenaren (alleen BIG-geregistreerden)

Alleen patiënten

Gemixt publiek (wel en niet BIG-geregistreerden)

Aantal bezoekers/publiek*

Vul dit veld in met cijfers, geen letters of speciale tekens

Bevat het programma een sociaal/netwerk onderdeel?*

Nee

Welk percentage van het totale programma is gewijd aan het sociaal/netwerk onderdeel (pauzes vallen hier niet onder)?*

Vul dit veld in met cijfers, geen letters of speciale tekens

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Locatie naam*

Locatie adres*

Locatie postcode*

Locatie plaats*

Locatie land*

Type organisatie aanvrager*

Ziekenhuis

Zorginstelling

Patiëntenorganisatie

Non-profit organisatie

Congresorganisatie

Anders

Specificeer het type organisatie*

Is de aanvragende organisatie dezelfde als de begunstigde organisatie?*

Voor het transparatieregister dient duidelijk te zijn welke organisatie uiteindelijk de sponsorgelden zal gaan ontvangen.

Nee

Naam van de aanvragende organisatie*

Adres*

Postcode*

Plaats*

KVK nummer*

BTW nummer*

Naam contactpersoon*

Emailadres contactpersoon*

Telefoonnummer contactpersoon*

Contact persoon functie*

Voorzitter

Voorzitter Delegaat

Algemeen Directeur

Algemeen Directeur Delegaat

Secretaris

Secretaris Delegaat

Financieel Contactpersoon

Financieel Contact Delegaat

Contractondertekenaar

Anders

Specificeer de functie

Naam van de contractondertekenaar*

Functie van de contractondertekenaar*

Emailadres van de contractondertekenaar*

Type begunstigde organisatie*

Ziekenhuis

Zorginstelling

Patiëntenorganisatie

Congresorganisatie

Non-profit organisatie

Anders

Specificeer het type organisatie*

Naam van de begunstigde organisatie*

Adres*

Postcode*

Plaats*

KVK nummer*

BTW nummer*

Naam contactpersoon bij de begunstigde organisatie*

Emailadres contactpersoon*

Telefoonnummer contactpersoon*

Contact persoon functie*

Voorzitter

Voorzitter Delegaat

Algemeen Directeur

Algemeen Directeur Delegaat

Secretaris

Secretaris Delegaat

Financieel Contactpersoon

Financieel Contact Delegaat

Contractondertekenaar

Anders

Specificeer de functie

Totale event budget*

Vul dit veld in met cijfers, geen letters of speciale tekens

Totale bedrag dat afkomstig is van sponsoren*

Vul dit veld in met cijfers, geen letters of speciale tekens

Gevraagd sponsorbedrag van MSD*

Vul dit veld in met cijfers, geen letters of speciale tekens

Percentage van het budget dat aan gastvrijheid/entertainment besteed zal worden*

Vul dit veld in met cijfers, geen letters of speciale tekens

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Bevestiging dat het sponsorgeld niet wordt gebruikt voor routine uitgaven en/of entertainment gedurende het event*

Nee

Worden er als onderdeel van de bijeenkomst vrijkaartjes (bijvoorbeeld voor musea) voor beroepsbeoefenaren weggegeven?*

Nee

Bankrekeningnummer (IBAN) waar het sponsorbedrag op betaald dient te worden*

Ten name van*

Upload de brief met uw sponsorverzoek*

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Upload de sponsorpaketten of een overzicht met tegenprestaties voor deze sponsoring*

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Upload het programma voor deze bijeenkomst*

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Upload het KVK-uittrekel vanuit officiële database (max 6 maanden oud)*

Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Budget overzicht*

Dit is een begroting met gespecificeerde inkomsten en uitgaven. Hierbij dienen de kosten voor catering en locatie apart te zijn uitgesplitst. Let op: het uploaden van bestanden kan enige tijd duren, afhankelijk van de bestandsgrootte en uw internetverbinding

Toegestane bestandstypen: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Het uploaden van bestanden kan enige tijd duren nadat u op 'volgende' hebt geklikt. Wees alstublieft geduldig en blijf op het formulier; u gaat door naar de volgende stap zodra de upload is voltooid.

Ok, ik begrijp het.

Heeft u nog extra vragen of verzoeken?

MSD kan pas als sponsor genoemd worden van dit event als het sponsorcontract door beide partijen getekend is. Bent u hiermee akkoord?*

Nee

De organisatie bevestigt geen lening te hebben afgesloten (of hiervoor te zijn afgewezen)*

Nee

De organisatie bevestigt dat het management van de zorginstelling (bijvoorbeeld Raad van Bestuur) op de hoogte is van deze sponsoring*

Nee

Niet van toepassing

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.